Archelon Yüzme Kulübü — Üyelik Kayıt Formu

Öğrenci Bilgileri

Ad *

Soyad *

Doğum Tarihi *

Cinsiyet *

Erkek Kadın

Yüzme Durumu *

Varsa Sağlık Durumu / Özel Not

Veli / İletişim Bilgileri

18 yaş altı öğrenciler için doldurulması zorunludur.

Veli Ad Soyad *

Yakınlık Derecesi *

Telefon *

Alternatif Telefon

E-posta *

Onay

Tarih

Veli / Öğrenci İmzası

İmza alanı (çıktı alındıktan sonra)